Podle průzkumů tři ze čtyř českých onkologických pacientů ohrožuje během protinádorové léčby podvýživa. Od začátku července mají onkologové v praxi novou možnost, jak jí účinněji čelit. Zdravotní pojišťovny totiž vyhověly požadavkům Pracovní skupiny nutriční péče v onkologii, která usilovala o prosazení možnosti preskripce sippingu. Výsledkem těchto snah je alespoň částečné uvolnění preskripce sippingu pro onkologa.
Nutriční podpora je integrální součástí komplexní onkologické léčby a jako taková by neměla být opomíjena. Přípravky tekuté enterální výživy v mnoha studiích prokázaly klinický, funkční i ekonomický přínos a jejich indikace je v onkologii často nezbytná. Od roku 2010 existuje v rámci České onkologické společnosti Pracovní skupina nutriční péče v onkologii (PSNPO) a jedním z cílů skupiny bylo prosazení možnosti předpisu přípravků tekuté výživy (sipping) přímo onkologem. Snahy o prosazení preskripce sippingu onkologem vznikly na základě dat získaných v průběhu dlouhodobého sledování nutričního stavu pacientů v onkologických ambulancích. Výsledky provedeného průzkumu Nutriaction potvrdily, že až tři ze čtyř českých onkologických pacientů ohrožuje během protinádorové léčby podvýživa, téměř 30 % z nich se nachází ve středním až extrémním riziku podvýživy. Specializované nutriční péče se přitom dostane pouze necelým 13 % z nich. Vzhledem k tomu, že onkologická léčba je často velmi agresivní a hubnutí nebo nedostatečná výživa má zcela zásadní význam pro délku a úspěšnost léčby, ukázaly se výsledky průzkumu jako velmi znepokojivé.
Již relativně malé zhubnutí o několik kilogramů zhoršuje prognózu onemocnění, zvyšuje nežádoucí účinky radioterapie a chemoterapie, prodlužuje pobyt v nemocnici a úbytek váhy nad 10 % je dokonce rizikovým faktorem úmrtnosti. U podvyživených pacientů dochází k přerušení protinádorové léčby, klesá účinnost léků, roste úmrtnost a také náklady na léčbu.
V současné době je ročně diagnostikováno téměř 80 000 nových pacientů se zhoubným nádorem, z nichž minimálně třetina potřebuje nutriční podporu. V České republice působí v současné době pouze zhruba 76 nutričních ambulancí (viz www.skvimp.cz). Nutriční terapeutky, dříve dietní sestry, jsou ale dostupné převážně pouze v rámci hospitalizace v nemocnicích.
Počet odborníků na výživu tedy není v současné době dostatečný. Než se pacient dostane do specializované ambulance, hrozí riziko z prodlení. Problém českého zdravotnictví byl doposud ten, že onkolog nemohl pacientovi předepsat speciální tekutou výživu, jako je tomu v sousedních zemích. Například na Slovensku je tato výživa plně hrazena ze zdravotního pojištění. Přitom náklady nutriční péče jsou ve srovnání s farmakoterapií řádově nižší a zcela jistě se vyplatí.
Podmínky pro částečné uvolnění preskripce sippingu v onkologii
Od 1. července 2013 má onkolog možnost předepsat na recept specifické přípravky tekuté výživy (sipping) s částečnou úhradou zdravotních pojišťoven za stanovených podmínek.
Podmínky úhrady sippingu
- Uvolnění preskripce sippingu se vztahuje na lékaře specializace klinická onkologie, dětská onkologie a hematologie, radiační onkologie a onkogynekologie. Preskripční omezení se prozatím týká skupiny 108/9 – PZLÚ se zvýšeným obsahem omega-3 polynenasycených mastných kyselin.
- Cílem PSNPO je dále rozšiřovat spektrum přípravků pro preskripci onkologem.
Preskripční omezení
- Úhrada je max. do limitu 600 kcal/den jako doplněk stravy u anatomické či funkční poruchy vedoucí k nedostatečnému příjmu potravy, pokud trvá déle než 10 dní či neumožňuje příjem větší, než je 75 % potřeb nemocného.
- Současně musí jít o nemocného s jasným rizikem rozvoje komplikací souvisejících s nedostatečnou výživou. To se týká nemocných, kteří mají již rozvinutou podvýživu, kdy BMI je pod 18,8 nebo nechtěný váhový úbytek představuje více než 5 % za poslední měsíc či více než 10 % za poslední tři měsíce.
- Potraviny pro zvláštní lékařské účely pro částečnou enterální výživu (sipping), vždy při platnosti výše uvedených kritérií podvýživy, předepisuje k úhradě lékař – nositel licence F016 nebo v případě časové a místní nedostupnosti nutriční ambulance i onkolog, a to maximálně po dobu 4 týdnů na základě provedení nutričního screeningu PSNPO s výsledným skóre 2, 3 nebo 4, řádně zaznamenaného ve zdravotní dokumentaci.
Nutriční intervence může předcházet i protinádorovou léčbu
Je relativně snadné udržet stávající nutriční stav, ale řešit rozvinutou malnutrici je velmi komplikované a zlepšení stavu výživy je mnohdy i nemožné. Proto vnímáme uvolnění preskripce jako významný krok dopředu. Onkolog má nyní možnost již při prvním kontaktu s pacientem neprodleně zahájit specifickou nutriční intervenci, a to ještě před zahájením protinádorové léčby, tedy v době, než se pacient dočká termínu v nutriční ambulanci. Investice do adekvátní nutriční podpory v rámci příprav na protinádorovou léčbu je velmi žádoucí. Doba čtyř týdnů by pak měla být dostatečná na to, aby se pacient k specializovanému vyšetření přímo v nutriční ambulanci dostal.
Optimálním postupem v ambulantní onkologické praxi je tedy stanovení stavu výživy při vstupním vyšetření, při zjištění rizika rozvoje podvýživy anebo již vyjádřené malnutrice poskytnutí „dietních rad“ (nutriční doporučení na www.linkos.cz), případně objednání pacienta do nutriční ambulance. V případě časové a místní nedostupnosti nutriční ambulance může nově předepsat sipping i onkolog. Podmínkou je provedení nutričního screeningu PSNPO s výsledným skóre 2, 3 nebo 4, řádně zaznamenaného ve zdravotní dokumentaci.
Aktuálně se možnost preskripce vztahuje pouze na tzv. imunosipping (přípravky Forticare, Supportan), probíhají však jednání, která povedou k širšímu uvolnění preskripce na ostatní druhy nutričních přípravků. Doufejme, že ještě v tomto roce. Věřím, že uvolnění preskripce sippingu povede k významnému zlepšení péče o pacienty s nádorovým onemocněním.
Zdroj: Medical Tribune 17/2013
Autor: MUDr.Viktor Maňásek, předseda Pracovní skupiny nutriční péče v onkologii při ČOS ČLS JEP Prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., dr. h. c., předseda České onkologické společnosti ČLS JEP